Lo stato dell’arte della depressione

Come si manifesta la depressione?

Il sintomo cardine è la tristezza persistente che dura per la maggior parte della giornata e per settimane (minimo due). Vi è perdita di interessi, perdita del gusto per le cose un tempo piacevoli tra cui anche la sessualità, mancanza di energia, grande difficoltà a svolgere anche compiti semplici e abituali quali la cura della propria persona o quella dei propri spazi personali. Vi è una menomazione delle abituali abilità relazionali, sociali, ricreative e lavorative. Il sonno è quasi sempre disturbato sia nel senso dell’eccesso che in quello del difetto, così come accade per l’alimentazione. Quasi tutto perde il senso che aveva prima, la sensazione di inadeguatezza pervade la persona e l’autostima tocca livelli abissali. Un sintomo quasi sempre presente è l’ansia. E’ frequente l’ideazione suicidaria e relativamente anche il passaggio all’atto. La realtà viene percepita a tinte fosche e il futuro non riserva nulla di buono, comprendendo in questo pessimismo cosmico anche la stessa possibilità di guarire. Vi è una grande correlazione con altri disturbi che spesso si alternano o avvengono in concomitanza con gli episodi depressivi. Ricordiamo tra questi il disturbo di panico e l’agorafobia, il disturbo ossessivo e compulsivo, l’anoressia e la bulimia. Nelle forme gravi o gravissime ci possono essere anche sintomi psicotici.

Corpo e mente

E’ opinione comune che la gran parte delle persone che si rivolgono al medico di base, in un gran numero di casi, presenta dei disturbi in buona parte riconducibili ad una genesi psichica. I latini solevano dire “mens sana in corpore sano”, riconoscendo la inestricabile connessione tra corpo e mente. Allo stesso modo gli antichi romani osservavano come le ferite dei vinti guarivano dopo quelle dei vincitori, pur essendo ferite da arma da taglio del tutto simili. Gli esempi potrebbero continuare all’infinito. Il dolore e la sofferenza hanno varie sfaccettature con rappresentazioni sia corporee che psichiche. Potremmo a ragione parlare di disturbi primariamente psichici e poi fisici (psicosomatici) oppure primariamente corporei e poi psichici (somatopsichici). L’ipocondria, ossia la preoccupazione/ricerca esasperata di malattie fisiche che non trovano riscontri di laboratorio/clinici, è da considerarsi una sorta di depressione mascherata o latente. E’ accertato il circolo vizioso che esiste tra infarto del miocardio e depressione, in cui può essere la depressione a creare un ambiente favorevole per l’infarto, ma anche il contrario. Le persone, che hanno subito un infarto e conseguentemente sviluppano un episodio depressivo, vanno incontro ad un rischio maggiore di mortalità nei seguenti sei mesi, un anno. Dolori muscolo-scheletrici diffusi in tutto il corpo sono molto frequenti in persone depresse. I pazienti depressi, inoltre, tendono ad aderire nettamente meno alle cure mediche in generale. La depressione in sintesi peggiora le malattie somatiche, peggiora l’adesione alle cure delle malattie fisiche, rappresenta un fattore di rischio per alcune malattie corporee e rappresenta il 10 % di carico di disabilità nella popolazione mondiale.

Differenze legate al genere maschile o femminile

• Nella fase prepuberale si ammalano di più i maschi. Dalla pubertà in avanti il rischio depressivo è quasi doppio nelle femmine, fino alla menopausa, dopo di ché il rischio torna a essere simile e durante la vecchiaia è più grave nei maschi.
• Gli eventi stressanti che possono indurre depressione sono diversi tra maschi e femmine e, a seconda delle varie fasi del ciclo evolutivo, sono sufficienti o meno per indurre una crisi. Tra i fattori di rischio occorre annoverare la vulnerabilità psicobiologia, in parte legata anche alla genetica, gli eventi stressanti di vita e la capacità di fronteggiarli adeguatamente.
• Le donne tentano il suicidio più degli uomini. Il suicidio riuscito, al contrario, si riscontra più nel genere maschile. Con l’avanzare dell’età il rischio diminuisce per le donne e aumenta per gli uomini.
• Le donne rispondono di più ai farmaci, ma non in modo così completo come gli uomini.
• Abusi sessuali e fisici generano depressione più nelle donne che negli uomini, così come la perdita in giovane età di un genitore
• La componente somatica della depressione la si riscontra con molta più rilevanza nelle donne. Molto spesso è presente anche il sintomo ansia tant’è che in passato si usava spesso la diagnosi di disturbo ansioso-depressivo.
• L’evento di vita, considerato da molti il più gioioso ossia la nascita di un bambino, può rappresentare nel contempo un fattore stressante in grado di innescare una depressione o addirittura una psicosi post-partum. Quest’ultimo evento ha un’incidenza di uno su diecimila. Non è invece infrequente assistere all’insorgenza della cosiddetta baby blues, ossia una sorta di labilità emotiva durante la prima settimana di post-partum. Un supporto psicologico durante la gravidanza riduce il rischio di depressione post-partum. Il figlio di una donna che ha avuto un disturbo depressivo post-partum ha un rischio doppio di sviluppare un episodio depressivo nel corso della sua vita. Una donna su cinque circa sviluppa attacchi di panico dopo il parto. La paura di far del male al neonato è più frequente di quanto si creda anche in mamme sane. In quelle con disturbo ossessivo compulsivo è una vera e propria idea fissa, anche se non sono noti in letteratura casi di infanticidio commessi da tali persone.
• La menopausa non trova d’accordo tutti gli studiosi nel considerarla un fattore di rischio depressogeno, anche se lo è per quelle che hanno già avuto un episodio precedentemente. Non è possibile utilizzare i livelli ormonali come rilevatori o come fattori di rischio perché non sono state dimostrate inequivocabilmente le correlazioni. A volte la terapia sostitutiva ormonale produce benefici effetti sulla eventuale depressione in corso, forse più per la riduzione dei disturbi correlati alla menopausa che per un effetto diretto sull’umore.
• Nell’ultima fase della vita, la depressione è presente nel 25 % dei casi, è grave e ricorrente nel 40%, vi è un’alta comorbidità con malattie internistiche e il rischio suicidario è elevato soprattutto nei maschi.

Depressione e Disturbi del Comportamento Alimentare

La correlazione che si riscontra tra disturbi del comportamento alimentare e depressione è molto ben documentata. A volte la depressione è primaria, a volte secondaria legata al senso di colpa, abbuffate, preoccupazioni per il peso …. Pur essendo più frequente nella bulimia che nell’anoressia, la depressione maggiore la si riscontra in entrambi i disturbi con una frequenza che varia dal 25 al 75 % dei casi. L’anoressia ha un’incidenza nella popolazione generale dell’uno per mille, mentre la bulimia dell’uno per cento. Entrambi i disturbi comportano un rischio suicidario con alti tentativi (più frequenti nei bulimici) e un 5 % di suicidi riusciti (più frequenti negli anoressici); sono molto frequenti i gesti auto lesivi. Il disturbo di personalità borderline si associa spesso soprattutto alla bulimia e, in tal caso, la prognosi è peggiore.

Depressione e sonno

Chi presenta un disturbo del sonno cronico ha un rischio triplicato di sviluppare depressione, perciò in quanto tale si può considerare un fattore di rischio. Nella stragrande maggioranza dei disturbi depressivi è presente un disturbo del sonno che può riguardare l’addormentamento (più tipico dei disturbi d’ansia) o, più spesso, numerosi risvegli notturni o ancora un risveglio molto precoce al mattino rispetto all’orario previsto.

Depressione e abuso di sostanze stupefacenti

Molte persone (intorno ai 2/3) dedite all’abuso di sostanze stupefacenti, presentano un disturbo di personalità. L’abuso e la dipendenza possono essere sia la conseguenza che la causa della depressione. Il destino finale ad esempio dell’abuso cronico con dipendenza da cocaina è la depressione prima, e la depressione psicotica (paranoica) poi. Tutto ciò può accadere anche a distanza di anni. Non è infrequente, purtroppo, che adolescenti depressi aggravino il loro disturbo abusando di alcol o altre sostanze stupefacenti. Uno su due circa, che fa un uso abituale di sostanze stupefacenti, andrà incontro nel corso della vita ad almeno un episodio depressivo. Quando vi è comorbidità tra la depressione e l’abuso di sostanze, il rischio suicidario aumenta. La correlazione tra depressione e sostanze da abuso è biunivoca, nel senso che l’una alimenta l’altra.

Unipolare o bipolare?

Molti psichiatri sono convinti che esista la depressione bipolare, o malattia maniaco-depressiva come si chiamava un tempo e non la forma esclusivamente depressiva o unipolare. La maniacalità è l’opposto della depressione ma, a dispetto della sensazione di grande benessere soggettivo, rappresenta una delle condizioni più difficili da curare in ambito psichiatrico. Esiste una forma più attenuata (ipomaniacalità) a cui spesso segue l’episodio depressivo. Non è infrequente invece assistere al fatto che è la terapia antidepressiva che induce il viraggio verso la maniacalità. Nel caso di disturbo bipolare la terapia d’elezione è con i sali di litio e non con gli antidepressivi.

Ereditarietà e ambiente

L’intera scoperta del genoma umano avvenuta pochi anni orsono ha aperto la strada alla conoscenza di ciò che è trasmissibile con i geni e ai fattori di rischio connessi con l’avere certe determinanti genetiche invece che altre. Negli Stati Uniti impazza la moda di utilizzare un kit, del costo di 400 dollari, che rivela sul piano genetico i rischi di malattia a cui andremo incontro nel corso della vita. Tale kit è stato addirittura definito la più importante scoperta tecnologica, più del CERN di Ginevra tanto per capirci. In ogni caso è indubitabile che la genetica in ambito psichiatrico sta chiarendo che esistono dei cromosomi su alcuni geni che rendono più probabile l’insorgenza della depressione. Questo non vuol dire affatto che i fattori ambientali ed esperienziali non abbiano a loro volta una grande influenza, ma che esiste una vulnerabilità geneticamente determinata, che però solo i fattori ambientali ed esperienziali associati alla capacità di elaborarli nel modo migliore faranno si ché insorga o meno un disturbo depressivo. Sono ereditabili perciò dei fattori di rischio, non la certezza che questi rischi si traducano in realtà.

Cervello e depressione

Moderne tecniche di brain imaging permettono di vedere e di dimostrare in vivo, in corso di depressione, la presenza di aree atrofiche nell’ippocampo e soprattutto nell’amigdala che tende ad iporeagire. L’amigdala svolge un ruolo fondamentale nella reazione emotiva ad alcuni stimoli e si può considerare la depositaria della memoria emotiva. L’atrofia non avviene per degenerazione ma per effetto della riduzione dell’espressione del cosiddetto fattore BDNF (Brain Derived Neuron Factor). Il BDNF svolge un ruolo di sviluppo e plasticità dei neuroni, di trasmissione sinaptica e sopravvivenza neuronale. In parole più semplici il BDNF tonifica e rafforza la forma e la funzionalità delle cellule neuronali. La depressione influenza negativamente il BDNF e ne riduce l’espressione nel cervello.

La terapia

Il trattamento della depressione deve mirare alla completa remissione dei sintomi, anche se ciò non sempre si verifica e al ritorno del funzionamento cognitivo, relazionale e sociale premorboso. Per raggiungere questi risultati le terapie sia sul piano psichico che farmacologico devono essere protratte per periodi molto lunghi, a volte per anni, la qual cosa risulta efficace anche nel prevenire le ricorrenze di nuovi episodi. Per fortuna le nuove scoperte aprono uno scenario decisamente più positivo nella cura di quella che, ricordiamoci, fino a pochi anni orsono veniva definito il “male oscuro”. Chi soffre oggi di depressione, senza minimizzare la gravità del disturbo, può guardare con ragionevole ottimismo all’efficacia delle cure e alla risoluzione della propria sofferenza.